ACOG: ранняя диагностика дисменореи у подростков ─ ключ к эффективному ведению эндометриоза


ACOG: early diagnosis of dysmenorrhea in adolescents Is key to effective endometriosis management

Американская коллегия акушеровгинекологов (American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG)) выпустила новый Руководящий документ (ACOG Committee Opinion. Number 760) по диагностике и лечению дисменореи у подростков. Цель подготовки документа состояла в повышении осведомленности акушеров-гинекологов об этой проблеме, поскольку сведения о распространенности дисменореи у подростков часто бывают заниженными.

 

Дисменорея или менструальная боль, является наиболее распространенным менструальным симптомом у подростков и частой причиной школьного абсентеизма. В большинстве случаев выявляется первичная дисменорея, т.е. болезненная менструация в отсутствие тазовой патологии. Поскольку первичная дисменорея возникает с момента установления овуляторных циклов (в среднем и позднем подростковом периоде), начало дисменореи в течение первых 6 месяцев от менархе должно навести врача на мысль о возможном затруднении оттока менструальной крови вследствие аномалии развития полового тракта, что необходимо исключить.

На основании данных анамнеза и клинической картины, при подозрении на первичную дисменорею назначается эмпирическое лечение, как правило, неспецифические противовоспалительные средства (НПВС) и/или комбинированные оральные контрацептивы (КОК). В случае отсутствия клинического улучшения симптомов дисменореи в течение 3–6 месяцев после начала терапии, акушер-гинеколог должен заняться выяснением возможной причины вторичной дисменореи.

Самая частая причина вторичной дисменореи ─ эндометриоз. Возможность наличия эндометриоза нужно рассмотреть у пациенток с постоянной, клинически значимой дисменореей, несмотря на лечение КОК и НПВС, особенно если никакая другая этиология возникновения хронической тазовой боли и/или дисменореи не определены после тщательного изучения анамнеза, медицинского осмотра и УЗИ органов малого таза. Неблагоприятный семейный анамнез также должен усилить подозрение, потому что наличие эндометриоза у ближайших родственниц повышает риск заболевания в 7-10 раз. Всегда полезно спросить, пропускает ли пациентка из-за боли школу, участие в спортивные состязаниях или другие формы активности.

 

Постановка раннего диагноза и назначение эффективного лечения у подростков имеет ключевое значение не только для купирования боли, но и снижения риска развития спаечной болезни и бесплодия в будущем.

 

Хотя истинное распространение эндометриоза у подростков неизвестно, по крайней мере, в 2/3 случаев у юных пациенток с хронической тазовой болью/ дисменореей, не отвечающих на гормональные методы лечения и НПВС, заболевание будет диагностировано во время диагностической лапароскопии. В документе отмечается, что очаги эндометриоза у подростков могут отличаться от таковых взрослых женщин: «…обычно они бывают светлые или красные, а не цвета «порохового ожога», что может затруднить постановку диагноза хирургами, незнакомыми с особенностями заболевания у подростков».

 

В Руководстве говорится, что терапия должна быть индивидуализирована, при этом следует учитывать выбор самой пациентки, потребность в контрацепции, противопоказания к использованию гормонального лечения, если таковые есть, потенциальные отрицательные воздействия, чтобы рекомендовать подростку и ее семье наилучшие варианты лечения.

 

Рекомендуемое лечение эндометриоза у подростков включает консервативное хирургическое лечение в ходе диагностической лапароскопии с последующей медикаментозной ингибирующей терапией (непрерывный режим КОК или прогестинов для предотвращения прогрессирования заболевания). Пациентки с эндометриозом, с болью, невосприимчивой к консервативному хирургическому лечению и ингибирующей гормональной терапия часто извлекает пользу при использовании аналогов ГнРГ в течение 6 мес. с добавлением так называемой «возвратной» терапии. При этом пациентки должны получить рекомендации по адекватному диетическому приему кальция и витамина D, а также по использованию упражнений с весовой нагрузкой для поддержания минеральной плотности костной ткани (МПК). Поскольку эндометриоз ─ хроническое заболевание, после отмены аГнРГ пациентки должны продолжить гормональную ингибирующую терапию до того момента, когда встанет вопрос о беременности.

 

Авторы нового Руководящего документа надеются, что клиницисты, занимающиеся проблемами здоровья подростков, найдут его полезным для себя, поскольку он включает алгоритм ведения и назначения оптимального лечения проявлений дисменореи, а также содержит рекомендации для членов их семей.

Источник:

ACOG Committee Opinion. Number 760. Dysmenorrhea and endometriosis in the adolescents. Obstet Gynecol 132(6):1517-1518

Комментарий

В свете современных данных, при сборе анамнеза у матери полезно спросить о том, как у нее протекала беременность. В случае преэклампсии, малого веса новорожденной для своего гестационного возраста и переношенной беременности возрастает риск неонатального маточного кровотечения. Появляется все больше доказательств, указывающих на то, что раннее развитие эндометриоза (в близкие к менархе сроки) может иметь другое происхождение по сравнению со взрослыми женщинами и возникать в результате ретроградного неонатального маточного кровотечения [Brosens I, et al. JEPPD 2015;7(2):51-55].

 

В документе подчеркивается важность длительной гормональной ингибирующей терапии после лапароскопического подтверждения диагноза из-за высокого риска рецидива.Yang и соавт. в течение 46,3 месяцев (диапазон 12-98 месяцев) наблюдали 35 подростков с различными формами эндометриоза после хирургического лечения и выявили рецидив в 45,7% случаев [Yang Y, et al. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2012;25(5):295-299]. Среди факторов риска рецидива важную роль играло выявление множественных очагов заболевания во время операции. В когортном исследовании Audebert и соавт. наблюдали 55 подростков и молодых девушек в возрасте от 12 до 19 лет (средний возраст 17,8 лет) [Audebert A, et al. J Minim Invasive Gynecol. 2015;22(5):834-840] с различными формами эндометриоза. Из 50 пациенток, которые продолжали наблюдаться (в среднем, в течение 125,5 месяцев) после хирургического лечения 17 девушек (34%) подверглись повторной лапароскопии из-за персистирующей боли, из них в 12 случаях выявлена эндометриома (в 7–ми случаях рецидив, в 5-ти случаях de novo) и у 12-ти ─ глубокий инфильтративный эндометриоз (3 случая рецидива).

 

Фактически не существует подходящего препарата для молодых пациенток, т.к. агонисты ГнРГ не могут применяться длительно, вследствие снижения МПК, что особенно важно в свете не сформировавшейся пиковой массы.

 

Прогестин диеногест в дозе 2 мг/сут (Визанна) пока не одобрен в США, но показал хорошие результаты в выполненном в 6 европейских странах исследовании ─ Visanne Study to Assess Safety in Adolescents (VISADO) Ebert AD, et al. Dienogest 2 mg Daily in the Treatment of Adolescents with Clinically Suspected Endometriosis – VISanne study to assess safety in ADOlescents (VISADO Study). J Pediatr Adolesc Gynecol 2017;30:560-567]. В этом исследовании изучалась эффективность и безопасность применения этого препарата в течение 52 недель у молодых пациенток (n=120) в возрасте от 12 до ˂ 18 лет с подозрением или лапароскопически подтвержденным эндометриозом. Всего у 111 девушек был получен набор данных, необходимый для проведения полного анализа, который показал статистически значимое снижение среднего показателя боли по данным визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) до 9,0 (СО 13,9) мм к 48 неделе лечения по сравнению с 64,3 (СО 19,1) мм перед началом исследования.

 

Снижение МПК в поясничном отделе позвоночника, которое возникло у части участниц (n=60) имело тенденцию к восстановлению в течение 6 месяцев наблюдения после окончания курса лечения. Это выдвигает на первый план потребность в специально разработанном для подростков режиме лечения с соблюдением баланса между ожидаемой высокой эффективностью для снижения эндометриоз-ассоциированной боли, профилактическим воздействием в отношении прогрессирования / рецидивирования заболевания и сохранением будущей фертильности, и риском развития остеопороза. Необходимо дополнительное назначение лечения с учетом имеющихся факторов риска остеопороза у конкретной пациентки, направленного на сохранение МПК, включая специальные физические упражнения, а также важен строгий контроль за ее показателями.