ACOG: ранняя диагностика дисменореи у подростков ─ ключ к эффективному ведению эндометриоза


ACOG: early diagnosis of dysmenorrhea in adolescents Is key to effective endometriosis management

Американская коллегия акушеров-гинекологов (American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG)) выпустила новый Руководящий документ (ACOG Committee Opinion. Number 760) по диагностике и лечению дисменореи у подростков. Цель подготовки документа состояла в повышении осведомленности акушеров-гинекологов об этой проблеме, поскольку сведения о распространенности дисменореи у подростков часто бывают заниженными.

 

Дисменорея или менструальная боль, является наиболее распространенным менструальным симптомом у подростков и частой причиной школьного абсентеизма. В большинстве случаев выявляется первичная дисменорея, т.е. болезненная менструация в отсутствие тазовой патологии. Поскольку первичная дисменорея возникает с момента установления овуляторных циклов (в среднем и позднем подростковом периоде), начало дисменореи в течение первых 6 месяцев от менархе должно навести врача на мысль о возможном затруднении оттока менструальной крови вследствие аномалии развития полового тракта, что необходимо исключить.

На основании данных анамнеза и клинической картины, при подозрении на первичную дисменорею назначается эмпирическое лечение, как правило, неспецифические противовоспалительные средства (НПВС) и/или комбинированные оральные контрацептивы (КОК). В случае отсутствия клинического улучшения симптомов дисменореи в течение 3–6 месяцев после начала терапии, акушер-гинеколог должен заняться выяснением возможной причины вторичной дисменореи.

Самая частая причина вторичной дисменореи ─ эндометриоз. Возможность наличия эндометриоза нужно рассмотреть у пациенток с постоянной, клинически значимой дисменореей, несмотря на лечение КОК и НПВС, особенно если никакая другая этиология возникновения хронической тазовой боли и/или дисменореи не определены после тщательного изучения анамнеза, медицинского осмотра и УЗИ органов малого таза. Неблагоприятный семейный анамнез также должен усилить подозрение, потому что наличие эндометриоза у ближайших родственниц повышает риск заболевания в 7-10 раз. Всегда полезно спросить, пропускает ли пациентка из-за боли школу, участие в спортивные состязаниях или другие формы активности.

 

Постановка раннего диагноза и назначение эффективного лечения у подростков имеет ключевое значение не только для купирования боли, но и снижения риска развития спаечной болезни и бесплодия в будущем.

 

Хотя истинное распространение эндометриоза у подростков неизвестно, по крайней мере, в 2/3 случаев у юных пациенток с хронической тазовой болью/ дисменореей, не отвечающих на гормональные методы лечения и НПВС, заболевание будет диагностировано во время диагностической лапароскопии. В документе отмечается, что очаги эндометриоза у подростков могут отличаться от таковых взрослых женщин: «…обычно они бывают светлые или красные, а не цвета «порохового ожога», что может затруднить постановку диагноза хирургами, незнакомыми с особенностями заболевания у подростков».

 

В Руководстве говорится, что терапия должна быть индивидуализирована, при этом следует учитывать выбор самой пациентки, потребность в контрацепции, противопоказания к использованию гормонального лечения, если таковые есть, потенциальные отрицательные воздействия, чтобы рекомендовать подростку и ее семье наилучшие варианты лечения.

 

Рекомендуемое лечение эндометриоза у подростков включает консервативное хирургическое лечение в ходе диагностической лапароскопии с последующей медикаментозной ингибирующей терапией (непрерывный режим КОК или прогестинов для предотвращения прогрессирования заболевания). Пациентки с эндометриозом, с болью, невосприимчивой к консервативному хирургическому лечению и ингибирующей гормональной терапия часто извлекает пользу при использовании аналогов ГнРГ в течение 6 мес. с добавлением так называемой «возвратной» терапии. При этом пациентки должны получить рекомендации по адекватному диетическому приему кальция и витамина D, а также по использованию упражнений с весовой нагрузкой для поддержания минеральной плотности костной ткани (МПК). Поскольку эндометриоз ─ хроническое заболевание, после отмены аГнРГ пациентки должны продолжить гормональную ингибирующую терапию до того момента, когда встанет вопрос о беременности.

 

Авторы нового Руководящего документа надеются, что клиницисты, занимающиеся проблемами здоровья подростков, найдут его полезным для себя, поскольку он включает алгоритм ведения и назначения оптимального лечения проявлений дисменореи, а также содержит рекомендации для членов их семей.

Источник:

ACOG Committee Opinion. Number 760. Dysmenorrhea and endometriosis in the adolescents. Obstet Gynecol 132(6):1517-1518

Комментарий

В свете современных данных, при сборе анамнеза у матери полезно спросить о том, как у нее протекала беременность. В случае преэклампсии, малого веса новорожденной для своего гестационного возраста и переношенной беременности возрастает риск неонатального маточного кровотечения. Появляется все больше доказательств, указывающих на то, что раннее развитие эндометриоза (в близкие к менархе сроки) может иметь другое происхождение по сравнению со взрослыми женщинами и возникать в результате ретроградного неонатального маточного кровотечения [Brosens I, et al. JEPPD 2015;7(2):51-55].

 

В документе подчеркивается важность длительной гормональной ингибирующей терапии после лапароскопического подтверждения диагноза из-за высокого риска рецидива.Yang и соавт. в течение 46,3 месяцев (диапазон 12-98 месяцев) наблюдали 35 подростков с различными формами эндометриоза после хирургического лечения и выявили рецидив в 45,7% случаев [Yang Y, et al. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2012;25(5):295-299]. Среди факторов риска рецидива важную роль играло выявление множественных очагов заболевания во время операции. В когортном исследовании Audebert и соавт. наблюдали 55 подростков и молодых девушек в возрасте от 12 до 19 лет (средний возраст 17,8 лет) [Audebert A, et al. J Minim Invasive Gynecol. 2015;22(5):834-840] с различными формами эндометриоза. Из 50 пациенток, которые продолжали наблюдаться (в среднем, в течение 125,5 месяцев) после хирургического лечения 17 девушек (34%) подверглись повторной лапароскопии из-за персистирующей боли, из них в 12 случаях выявлена эндометриома (в 7–ми случаях рецидив, в 5-ти случаях de novo) и у 12-ти ─ глубокий инфильтративный эндометриоз (3 случая рецидива).

 

Фактически не существует подходящего препарата для молодых пациенток, т.к. агонисты ГнРГ не могут применяться длительно, вследствие снижения МПК, что особенно важно в свете не сформировавшейся пиковой массы.

 

Прогестин диеногест в дозе 2 мг/сут (Визанна) пока не одобрен в США, но показал хорошие результаты в выполненном в 6 европейских странах исследовании ─ Visanne Study to Assess Safety in Adolescents (VISADO) Ebert AD, et al. Dienogest 2 mg Daily in the Treatment of Adolescents with Clinically Suspected Endometriosis – VISanne study to assess safety in ADOlescents (VISADO Study). J Pediatr Adolesc Gynecol 2017;30:560-567]. В этом исследовании изучалась эффективность и безопасность применения этого препарата в течение 52 недель у молодых пациенток (n=120) в возрасте от 12 до ˂ 18 лет с подозрением или лапароскопически подтвержденным эндометриозом. Всего у 111 девушек был получен набор данных, необходимый для проведения полного анализа, который показал статистически значимое снижение среднего показателя боли по данным визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) до 9,0 (СО 13,9) мм к 48 неделе лечения по сравнению с 64,3 (СО 19,1) мм перед началом исследования.

 

Снижение МПК в поясничном отделе позвоночника, которое возникло у части участниц (n=60) имело тенденцию к восстановлению в течение 6 месяцев наблюдения после окончания курса лечения. Это выдвигает на первый план потребность в специально разработанном для подростков режиме лечения с соблюдением баланса между ожидаемой высокой эффективностью для снижения эндометриоз-ассоциированной боли, профилактическим воздействием в отношении прогрессирования / рецидивирования заболевания и сохранением будущей фертильности, и риском развития остеопороза. Необходимо дополнительное назначение лечения с учетом имеющихся факторов риска остеопороза у конкретной пациентки, направленного на сохранение МПК, включая специальные физические упражнения, а также важен строгий контроль за ее показателями.