Эндометриоз: поиск оптимального ведения женщин в близкие к менопаузе сроки


 

Endometriosis: seeking optimal management in women approaching menopause

Цель данного обзора ─ рассмотрение новейших данных о преимуществах и безопасности различных методов лечения женщин с эндометриозом в близкие к менопаузе сроки.

 

Показано, что вследствие регресса эндометриоза примерно у 96,9 % женщин боли в постменопаузе исчезают, поэтому исследования после наступления естественной или хирургической менопаузы проводились нечасто [Moen MH, et al. Maturitas 2010;67(1):94-97]. Риски обнаружения эндометриоза в этой популяции женщин выше при наличии интактных яичников и/или ожирения [Rizner TL. Mol Cell Endocrinol. 2009;307(1-2):8-18; Lobo RA, et al. JEPPD 2016; 8(4):152-156]. Таким образом, даже низкие уровни эндогенных эстрогенов, образующихся за счет ароматизации из андрогенных предшественников в жировой ткани, могут служить фактором риска рецидива эндометриоза.

 

В постменопаузе чаще выявляются эндометриомы, а также эндометриоз экстрагенитальной локализации (толстый и тонкий кишечник, мочевой пузырь, уретра и др.). Случаи малигнизации различных эндометриоидных поражений хотя и редки, но были описаны, поэтому данный вопрос достаточно подробно обсуждается в статье.

 

Международные рекомендации по эндометриозу

 

В международных руководящих документах по эндометриозу нет четких рекомендаций по ведению женщин, приближающихся к менопаузе, вероятно из-за отсутствия достаточных доказательств.

 

В рекомендациях Европейского общества по репродукции человека и эмбриологии (European Society for Human Reproduction and Embryology) радикальное хирургическое лечение (гистерэктомия с двухсторонней овариэктомией и одновременным удалением всех видимых эндометриоидных очагов) рассматривается у женщин, завершивших свои репродуктивные планы при сохраняющихся симптомах, несмотря на проводимое медикаментозное лечение [Hum Reprod 2014;29:400–12]. Однако эксперты ESHRE подчеркивают необходимость предупреждения пациенток о том, что гистерэктомия не обязательно приведет к купированию симптомов заболевания. Сходные рекомендации предлагают эксперты Общества акушеров-гинекологов Канады (Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada) [J Obstet Gynaecol Can 2010;32:S1–S3]. Консенсус Всемирного общества по эндометриозу (World Endometriosis Society) также касается в основном ведения женщин с эндометриозом репродуктивного возраста [Hum Reprod 2013;28:1552–6817]. В документе особо подчеркивается, что пока значение гистерэктомии в сочетании с овариэктомией является предметом обсуждения из-за отсутствия надежных доказательств, поэтому нет четких рекомендаций практикующим врачам по этому вопросу. Согласно документу Британского Национального институт здоровья и высококачественного ведения (UK National Institute for Health and Care Excellence) [NICE guideline 37.2017. https://www.nice.org.uk/guidance/ng73]. при проведении гистерэктомии, показанной по другим причинам (не по поводу эндометриоза), необходимо удалить все видимые очаги, при этом женщины должны быть предупреждены о пользе/рисках такого лечения. Особо внимания заслуживают женщины старшего возраста с эндометриомами, удаление пораженного яичника должно рассматриваться в случае давних и/или рецидивирующих образований, особенно при изменении визуализационных характеристик опухоли.

 

Медикаментозное лечение

Применение гормонального лечения у женщин в возрасте ˃ 40 лет всегда повышает обеспокоенность врачей относительно безопасности и увеличения риска нежелательных побочных реакций по сравнению с более молодыми женщинами.

 

Прогестины (диеногест, норэтистерона ацетат) доказали свою эффективность для снижения различных типов боли при эндометриозе, включая дисменорею и диспареунию, относятся к категории 1 согласно медицинским критериям приемлемости методов контрацепции ВОЗ (имеющиеся состояния не служат ограничением для использования данного контрацептивного метода) World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use, 4th ed. 2009] и поэтому являются предпочтительным методом лечения в этой популяции женщин. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) относятся уже к категории 2 (преимущества в целом перевешивают теоретические или доказанные риски) и с учетом возраста рассматриваемой популяции могут применяться только у женщин с низким риском. Нельзя забывать и о том, что эндометриоз является эстроген-зависимым заболеванием.

 

Что касается возможного назначении менопаузальной гормональной терапии (МГТ), в случае появления вазомоторных симптомов женщинам нельзя отказывать в необходимом лечении просто из-за наличия эндометриоза в анамнезе. Достигнут консенсус, согласно которому использование этой терапия значительно перевешивает возможные риски, особенно у женщин с ранней естественной или хирургической менопаузой [ESHRE guideline. Hum Reprod 2014;29:400–12]. Однако согласно рекомендациям Европейского общества по менопаузе и андропаузе назначение монотерапии эстрогенами даже у женщин после гистерэктомии может быть связано с повышением риска рецидива, поэтому более безопасным для них является непрерывный режим комбинированной эстроген-прогестагенной терапии или тиболон [Moen MH, et al. EMAS position statement. Maturitas 2010;67:94–7].

 

Источник:

Bonin BC, Buggio L, Candiani M, et al. Endometriosis: seeking optimal management in women approaching. menopause, Climacteric. Published online: 10 Jan 2019 DOI: 10.1080/13697137.2018.1549213

 

Комментарий

Представленные выше рекомендации авторитетных международных рекомендаций свидетельствуют о том, что эксперты все больше склоняются в пользу медикаментозного лечения эндометриоза, об этом свидетельствуют и результаты многочисленных исследований с участием женщин в том числе с глубокими инфильтративными формами, конечно при отсутствии экстренных показаний для хирургического лечения [Berlanda N, et al. Surgery versus hormonal therapy for deep endometriosis: is it a choice to the physician? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2017;209:67–71; Vercellini P, et al. Bowel surgery as a fertility-enhancing procedure in patients with colorectal endometriosis: methodological, pathogenic and ethical issues. Hum Reprod 2018;33(7):1205–1211]. К многочисленным преимуществам медикаментозной терапии можно отнести: купирование боли, улучшение качества жизни, профилактику прогрессирования и рецидива заболевания, а главное, снижение риска повторного хирургического вмешательства, принимая во внимание, что у большинства женщин, приближающихся к менопаузе, оно скорее всего уже проводилось.

 

Авторы обзора относят прогестины к предпочтительным методам лечения в этой популяции женщин. В настоящее время диеногест (2 мг/сут) широко применяется для длительного лечения эндометриоза, в том числе, глубокой инфильтративной формы, и доказал не только высокую эффективность, но и безопасность [Harada M, et al. Gynecol Endocrinol 2011;27:717–720; Tamura R, et al. Intern J Women’s Health 2013:5 421–424; Angioni S, et al. Gynecol Endocrinol 2015;31(5):406-408; Yela DA, et al. JEPPD  2015;7(1):33-37]. В настоящее время возраст наступления менопаузы у женщин с эндометриозом точно не определен, при этом безопасность лечения для них ─ ключевой вопрос, потому что может потребоваться длительное лечение за пределами репродуктивного периода.