Взаимовлияние тазовых органов: новая парадигма эндометриоз-связанной тазовой боли?


Pelvic organ cross-talk: A new paradigm for endometriosis-related pelvic pain?

 

Наличие перекрестной взаимосвязи между тазовыми органами представляет новое объяснение характера эндометриоз-ассоциированной боли, которая имеет слабую корреляцию с локализацией и распространенностью патологического процесса. Персистирующее поступление болевого стимула в головной мозг приводит к функциональным изменениям в ноцицептивных структурах и центральной сенситизации.

 

Пациентки с эндометриозом часто жалуются на тазовую боль, боль в животе, а также периодически возникающие болевые симптомы со стороны кишечника или мочевого пузыря, не связанные с локализацией эндометриоидных очагов и степенью распространения заболевания. Патофизиология таких проявлений может быть многофакторной, но по-видимому, важную роль играет существование перекрестной взаимосвязи между органами малого таза. Цель данного литературного обзора состояла в получении научного подтверждения этой гипотезы.

 

Поиск статей был выполнен в PubMed для обнаружения соответствующих экспериментальных и клинических исследований. Данные, полученные с использованием моделей животных, и клинические доказательства позволяют предположить, что эндометриоз-ассоциированная боль может быть обусловлена взаимодействием между различными структурами, такими как как мочевые пути, кишечник и влагалище, которые иннервируются с участием вегетативной нервной системы. Перекрестная связь тазовых органов с вовлечением прорастающих в эндометриоидные очаги нервных волокон, периферическая сенситизация (т.е. повышение чувствительности к боли) и взаимодействие афферентных (т.е. центростремительных) нервных волокон могут служить объяснением вариабельности болевых ощущений при эндометриозе, но точные механизмы до конца не ясны. Для некоторых пациенток с хронической тазовой болью, в том числе связанной с эндометриозом, также характерна общая соматическая и скелетно-мышечная гиперчувствительность к боли, указывающая на потенциальное висцеро-соматическое взаимодействие.

 

Экспериментальные и клинические данные указывают на то, что так называемая перекрестная связь тазовых органов, основанная на структурных и функциональных изменениях в вегетативной нервной системе, может представлять альтернативную, биологически важную основу для возникновения болевых проблем. Исследования на животных показывают, что вызванное эндометриозом повышение активности афферентных волокон, расположенных в одном месте, может приводить к возникновению диффузного эфферентного (т.е. центробежного) сигнала, результатом чего будет формирование патофизиологических изменений в других органах, вследствие функциональных особенностей вегетативной нервной системы.

 

Эти механизмы допускают взаимодействие между брюшиной, кишечником, влагалищем и мочевым пузырем и включают врастание нервных волокон в очаги эндометриоза, что приводит к формированию центральной и периферической сенситизации. В исследованиях на моделях животных эти изменения связаны со снижением порога висцеральной боли. Такие изменения могут служить объяснением повышения распространенности у пациенток с эндометриозом синдрома раздраженного толстого кишечника, интерстициального цистита и глубокой диспареунии без ясного объяснения взаимосвязи этих болевых симптомов между собой, а также с локализацией и стадией заболевания.

 

Кроме того, у пациенток с эндометриозом и хронической тазовой болью может развиться сочетание висцеро-соматических расстройств со скелетно-мышечными проблемами, возможно вызванными длительной болевой стимуляцией и нарушением активности центральных ноцицептивных структур.

 

Авторы литературного обзора пришли к заключению, что перекрестная взаимосвязь между тазовыми органами может представлять новую парадигму для эндометриоз-ассоциированной боли, при которой несоответствие между стадией заболевания и выраженностью симптомов должно рассматриваться, как проявление неврологической патологии, что дает возможность для развития новых терапевтических стратегий.

Источник:

Monten L, Forman A, Andersson K-E. Pelvic organ cross-talk: A new paradigm for endometriosis-related pelvic pain? JEPPD First Published November 14, 2018 Review Article .https://doi.org/10.1177/2284026518810573

 

Комментарий

Базовые механизмы боли при эндометриозе до конца не изучены, во многом вследствие субъективной оценкой интенсивности болевых ощущений и тенденции к вовлечению в них ноцицептивных отделов нервной системы на различных уровнях.

С диагностической и клинической точки зрения особые трудности представляет хроническая тазовая боль (ХТБ) − синдром, включающий дисменорею, диспареунию, дисхезию и дизурию, а также мышечную и висцеральную тазовую боль [Hansen, et al. Visceral syndrome in endometriosis patients. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014;179:198–203]. Существенная задержка с постановкой диагноза эндометриоза может объясняться тем, что врачи уделяют мало внимания неопределенным болевым ощущениям и не связывают их с этим заболеванием. Недостаточное понимание сложного патогенеза боли при эндометриозе, включая развитие висцерального синдрома и центральной сенситизации, приводит к серьезным последствиям для женщин и формированию различных психо-эмоциональных расстройств, «подпитывающих» и делающих невыносимыми болевые ощущения [Hållstam А, et al. Living with painful endometriosis – A struggle for coherence. A qualitative Study. Sex Reprod Healthcare 2018;17: 97–102].

Получены многочисленные клинические и экспериментальные доказательства в пользу высокой анальгетической эффективности диеногеста ─ единственного прогестагена, столь же эффективного в низкой дозе (2 мг/сут), как и аГнРГ, однако превосходящего их по профилю безопасности и переносимости [Strowitzki T, еt al. Hum Reprod 2010; 25(3):633-641; Cosson M, еt al. Fertil Steril 2002, 77:684–692; Harada T, et al. Fertil Steril. 2009;91(3):675–681]. Важно, что в отличие от аГнРГ лечение диеногестом может быть длительным, например, в последнем исследовании T. Römer оно продолжалось в течение 60 месяцев [Römer T. Long term treatment of endometriosis with dienogest: retrospective analysis of efficacy and safety in clinical practice. Arch Gynecol Obstet 2018 Oct;298(4):747-753]. Успешные результаты лечения диеногестом объясняются его уникальным комплексным воздействием на все ключевые звенья патогенеза эндометриоза (антипролиферативным, антиангиогенным, противовоспалительным и иммуномодулирующим), являющиеся генераторами и модуляторами боли.