Глобальный Консенсус по современному ведению эндометриоза 25 марта 2013
скачать материал
Введение
Эндометриоз – это воспалительное заболевание, характеризующееся наличием поражений, включающих сходную с эндометрием ткань за пределами матки, и связанное с тазовой болью и бесплодием (Giudice, 2010). Во всем мире эндометриозом страдают » 176 млн. женщин репродуктивного возраста (Adamson et al.,2010). Наиболее известными теориями возникновения эндометриоза являются следующие: проникновение ткани эндометрия в область малого таза ретроградным путем во время менструации, распространение ее по лимфатическим путям и целомическая метаплазия у предрасположенных женщин вследствие имеющихся у них иммунологических или генетических нарушений. Наличие единственной первопричины заболевания является сомнительным, вероятно, в его основе лежат многие факторы, включая наследственные с возможными эпигенетическими влияниями, и проявляющиеся под воздействием факторов окружающей среды. Эндометриоз имеет элементы хронического болевого синдрома, характеризующегося повышением чувствительности центральных механизмов регуляции боли (и некоторые признаки неврологического расстройства) (Stratton and Berkley, 2011). Для него характерны также пролиферативные эстроген-зависимые нарушения наряду с резистентностью к прогестерону, что подтверждается все новыми доказательствами (Pabona et al., 2012). Оно имеет общие черты с другими заболеваниями, характеризующимися болями в области живота и малого таза и бесплодием. Некоторые женщины с симптомами тазовой боли, у которых не поставлен диагноз эндометриоза или они находятся в преддверии его диагностирования, могут извлечь выгоду из сходного лечения.
Для женщин с эндометриозом, как правило, характерны разнообразные проявления боли в области живота и малого таза, включая дисменорею, тяжелое менструальное кровотечение, не связанную с менструацией тазовую боль, овуляторную боль, дисхезию и дизурию, а так же хроническая усталость (Kennedy., 2005; Nnoaham et al., 2011). Эндометриоидные поражения, особенно с глубоким проникновением в подлежащие ткани, пронизаны нервными волокнами. Наличие эндометриоидных поражений сопровождается денервацией или ре-иннервацией, что может привести к изменениям в центральной нервной системе (центральная сенситизация) и к развитию хронического болевого синдрома (Stratton, Berkley, 2011). Эндометриоз также связан с бесплодием, при этом отмечается выраженная корреляция между тяжестью заболевания и негативным воздействием на фертильность, вероятно, вследствие нарушения функции фаллопиевых труб и яичников, наличия эндометриоидных кист яичников, субклинического пельвиоперитонита, возможного уменьшения качества ооцитов, снижения рецептивности эндометрия и связанного с этим нарушения механизмов имплантации плодного яйца (Lessey, 2011). И эндометриоз и аденомиоз (появление поражений в интрамуральном мышечном слое матки), уменьшают шансы на успех вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) (Barnhart et al., 2002; Maubon et al., 2010).
Эндометриоз существенно повышает такой показатель, как бремя заболевания, снижая экономическую продуктивность и личную продуктивность женщин (Simoens et al.,2007; Nnoaham et al., 2011; Simoens et al., 2012).
Несмотря на то, что оценка симптомов и результаты обследования позволяют предположить наличие эндометриоза (Nnoaham et al., 2011, 2012), золотым стандартом для подтверждения диагноза остается лапароскопическая визуализация поражений с гистологическим подтверждением (Kennedy et al., 2005). В отсутствие гистологического подтверждения диагноза, уровень ложно-положительных результатов при одной только лапароскопической визуализации может составлять 50%, особенно у женщин с минимальной или легкой стадией эндометриоза (Wykes et al., 2004). Лапароскопия также позволяет классифицировать стадию заболевания согласно пересмотренным критериям Американского Общества по Репродуктивной Медицине (r-ASRM, 1997), эта классификационная система наиболее широко используется в настоящее время для объективного определения тяжести заболевания на основе лапароскопических признаков: минимальная (стадия I), легкая (стадия II), умеренная (стадия III) и тяжелая (стадия IV). Общепризнано, что стадия/степень тяжести заболевания может не коррелировать с имеющимися симптомами, репродуктивными результатами или риском рецидивов (Adamson, 2011). В последнее время много исследований было посвящено выявлению содержащихся в крови биомаркеров эндометриоза, включая CA-125, лептин, ряд хемоатрактантов, таких как MCP-1 (monocyte chemoattractant protein 1) и RANTES (regulated upon activation normal T-cell expressed and secreted) и ингибирующий миграцию макрофагов фактор (MIF), оказавшихся бесполезными в качестве диагностических предикторов вследствие низкой чувствительности или специфичности этих методов, небольшого размера изучаемой выборки или неадекватного подтверждения точности полученных результатов (May et al., 2010). Недавно интерес исследователей сосредоточился на изучении с помощью иммуногистохимических методов плотности нервных волокон в эндометрии (Al-Jefout et al., 2009; Bokor et al.,2009) и на определении маркеров в моче (структурный белок цитокератин 19, мочевой пептид 1.8 килодальтона (kDa) (May et al., 2010). Эти менее агрессивные диагностические тесты требуют будущего официального признания и надежной оценки их точности.
Международное общество по эндометриозу (World Endometriosis Society (WES) собрало представителей национальных и международных, медицинских и немедицинских сообществ, интересующихся проблемами эндометриоза, в стремлении добиться консенсуса по вопросам ведения этого заболевания с глобальной точки зрения, в процессе разработки которого были представлены также взгляды женщин, страдающих этим заболеванием.