Глобальный Консенсус по современному ведению эндометриоза 25 марта 2013

скачать материал

Результаты

 

Положения Консенсуса  WES

 

В Табл. II представлено  консенсусные положения,категоризированные как сильные или  слабые, а также  уровень согласия, которого удалось достичь экспертам  при обсуждении каждого положения.

 

Общие принципы

 

Предложены доводы в пользу  рассмотрения «эндометриоза и тазовой боли» как спектра или континуума болезни, не исключая женщин, у которых нет лапароскопического подтверждения  диагноза эндометриоза.

 

Эндометриоз в условиях низкого ресурса здравоохранения

 

С глобальной точки зрения было достигнуто общее согласие,  что  диагностирование  и лечение эндометриоза должны быть встроены в оказание первичной  помощи женщинам во всем мире. В условиях низкого ресурса здравоохранения, диагностирование заболевания может начаться с двух простых вопросов о наличии тазовой боли и бесплодия (признавая, что отрицательный ответ не исключает эндометриоз). Ведение пациенток с эндометризом, включая его профилактику, должно быть объединено с другими  стратегиями сохранения здоровья женщин и может включать информирование, назначение основанных на прогестинах контрацептивных средств, планирование семьи и грудное вскармливание.

 

Экспертные центры

 

Женщины с эндометриозом часто требуют индивидуализированного ведения в течение длительного  периода времени, когда приоритеты могут меняться в зависимости от типа и тяжести  симптомов, воздействия этих симптомов, репродуктивных целей в настоящем  или в будущем и факторов образа жизни. Индивидуализированный подход к ведению пациенток с эндометриозом подразумевает вовлечение достаточно квалифицированных врачей различных специальностей, которые могут  дать необходимый   совет и назначить адекватное лечение заболевания и  связанных с ним симптомов на  основе наилучших из имеющихся доказательств, своего обширного опыта при  условии прозрачной отчетности об успехе проводимого лечения. В настоящее время пока не представляется возможным, чтобы ведение всех женщины с эндометриозом осуществлялось в специализированных центрах, однако при наличии более продвинутой  стадии заболевания и/или в случае более тяжелых клинических проблем пациентки  должны наблюдаться в таких центрах.

 

Жизненный путь женщин с эндометриозом

 

Стадия жизни женщины − определяющий фактор при выборе вариантов лечения, особенно учитывая настоящие или будущие репродуктивные планы. Большинство положений консенсуса касаются женщин  репродуктивного возраста; однако общепризнано, что эндометриоз может сохраниться и после естественной или хирургической менопаузы, поэтому должно осуществляться соответствующее ведение таких пациенток.

 

Эндометриоз у подростков

 

Эндометриоз нужно рассматривать как возможный диагноз у подростков с характерными симптомами, так как  большинство женщин с диагностированным эндометриозом отмечают, что впервые  признаки заболевания появились у них в подростковом возрасте (Nnoaham и др., 2011). У большинства подростков диагностируется заболевание I или II стадии (Laufer и др., 1997), хотя в этот период может выявляться  эндометриоз на любой стадии (Roman, 2010). В настоящее время имеется  недостаточно данных, чтобы на основе достаточной доказательной базы  разработать рекомендации по ведению подростков, у которых можно подозревать наличие эндометриоза (Dovey и Sanfilippo, 2010; Yeung и др., 2011). Лечение (медикаментозное и хирургическое) в этой возрастной группе может улучшить качество жизни, уменьшить проявления, предотвратить развитие более тяжелой формы заболевания и снизить вероятность  нарушения фертильности в будущем, но необходимы дальнейшее исследования для разъяснения этих вопросов. Предпочтительно рассмотрение возможного диагноза эндометриоза с последующим  назначением соответствующего лечения (эмпирического медикаментозного или хирургического), но без чрезмерно интервенционного подхода. Существует  срочная необходимость в дополнительных исследованиях для разработки руководящих принципов по ведению подростков с  установленным симптоматическим эндометриозом или при подозрении на возможный эндометриоз.

 

Акушерские исходы  у женщин с эндометриозом

 

Появляется все больше доказательств того, что для женщин с эндометриозом характерен более высокий риск акушерских осложнений, включая преждевременные роды, дородовые кровотечения, преэклампсию и родоразрешение путем кесарева сечения (Fernando et al., 2009; Stephansson et al., 2009; Brosens et al., 2012), в дополнение к редким опасным для жизни ситуациям, связанным с  внутрибрюшным кровотечением из эндометриоидных поражений, требующим срочного хирургического вмешательства  (Mutihir и Nyango, 2010). Существует общее согласие, что  эндометриоз в анамнезе нужно считать акушерским фактором риска и вести такие беременности соответствующим образом.

 

Эндометриоз у женщин в менопаузе

 

Показано, что  у 96.9 % женщин с эндометриозом после наступления менопаузы боли исчезают (Fagervold et al.,  2009). Однако исследования эндометриоза в  случае естественной или  хирургической менопаузы  проводились  редко ввиду прекращения симптомов. Риск рецидива заболевания после назначения гормональной терапии вероятен и  выше у женщин с остаточной болезнью после хирургического лечения, поэтому необходимо динамическое наблюдение за таким и женщинами с целью своевременного выявления  признаков заболевания  (Moen et al.,  2010). Хотя эндометриоз может рецидивировать, нет никаких убедительных доказательств в пользу того, чтобы лишить женщин заместительной  гормональной терапии (ЗГТ) в случае  тяжелых менопаузальных признаков, даже если в анамнезе у них был эндометриоз, но желательно назначать комбинированную гормональную терапию прогестинами/ эстрогенами (Al Kadri et al., 2009; Moen et al., 2010).

 

Рак яичников

 

Существует доказанная  взаимосвязь между эндометриозом и светло-клеточным, высоко-дифференцированным серозным раком яичников и эндометриоидным раком яичников (Pearce et al., 2012), но в целом  риск рака яичников среди женщин с эндометриозом остается низким и относительный  риск (ОР) колеблется в пределах от 1.3 до  1.9 (Sayasneh et al.,  2011), что означает в худшем случае увеличение пожизненного риска рака яичников с » 1 случая на 100 женщин до 2 случаев на  100 женщин. Все же до сих пор нет четких доказательств существования причинной связи такой ассоциации. Таким образом, нет никаких доказательств в пользу проведения рутинного скрининга на рак яичников у всех женщин с эндометриозом, но вопрос остается открытым относительно того, существует ли среди них группа более  высокого риска, в которой  такой скрининг может быть оправдан  (например, у женщин с рецидивирующими кистами яичников   или при подозрении  на  не удаленную эндометриому в постменопаузе). Желательно, чтобы в будущих исследованиях была сделана  попытка ясно подтвердить или исключить причинную взаимосвязь, а не простую ассоциацию, которая может быть обусловлена только наличием общих факторов риска. Установление генетической предрасположенности в популяции женщин с эндометриозом может помочь в идентификации склонности к развитию определенных типов   рака, и таким образом, выявить подгруппу женщин с более высоким риском. Только тогда можно будет разработать четкие клинические руководящие принципы по этому вопросу.