Глобальный Консенсус по современному ведению эндометриоза 25 марта 2013
скачать материал
Tабл. II. Положения Консенсуса World Endometriosis Society Montpellier по вопросам эндометриоза
| Положения | Градация |
| Эндометриоз в условиях низкого ресурса здравоохранения | |
|
(1) Диагностирование и лечение эндометриоза должны быть встроены в оказание первичной помощи женщинам во всем мире (сильное GPP). |
a |
| (2) В условиях низкого ресурса здравоохранения, диагностирование заболевания может начаться с двух простых вопросов о наличии тазовой боли и бесплодия (сильное GPP). | ß |
| (3) Ведение пациенток с эндометризом, включая профилактику, должно быть объединено с другим стратегиями сохранения здоровья женщин и может включать их информирование, назначение основанных на прогестинах контрацептивных средств, планирование семьи и грудное вскармливание (сильное GPP). | a |
| Экспертные центры | |
| 4) Женщины с эндометриозом часто требуют индивидуализированного ведения в течение длительного периода, где приоритеты могут меняться в зависимости от типа и тяжести симптомов, воздействия этих симптомов на жизнь женщины, репродуктивных целей в настоящем или в будущем и факторов образа жизни в целом (сильное GPP). | a |
| (5) Индивидуализированный подход к ведению пациенток с эндометриозом включает выгоду от участия междисциплинарной группы экспертов, достаточно квалифицированных, чтобы обеспечить надлежащее консультирование и лечение эндометриоза и связанных с ним признаков на основе наилучших из имеющихся доказательств, своего обширного опыта и прозрачной отчетности об успешности результатов лечения (сильное GPP). | ß |
| Организации по эдометриозу и группы поддержки | |
| (6) Группы поддержки пациенток с эндометриозом имеют значительный потенциал, чтобы помочь женщинам улучшать качество их жизни, обучая их механизмам психологической адаптации и давая возможность поделиться своим опытом (сильное GPP). | y |
|
(7) Обязательное участие опытных и квалифицированных врачей, аккредитованных педагогов и других заинтересованных лиц приносит пользу работе таких общественных организаций в области эндометриоза (сильное GPP). |
a |
| (8) Предложенные доводы в пользу рассмотрения «эндометриоза и тазовой боли» как спектра или континуума болезни, позволяют не исключать женщин, у которых нет лапароскопического подтверждения диагноза эндометриоза (слабое GPP). | y |
| Эндометриоз у подростков | |
| (9) Эндометриоз нужно рассматривать как возможный диагноз у подростков с характерными симптомами (сильное). | а |
| (10) В настоящее время имеется недостаточно доказательств, чтобы разработать рекомендации по ведению подростков, у которых может быть эндометриоз (слабое). | у |
| Эндометриоз и акушерские исходы | |
| (11) Существует общее согласие, что эндометриоз в анамнезе нужно считать акушерским фактором риска и вести такие беременности соответствующим образом (сильное). | у |
| Эндометриоз и менопауза | |
| (12) Хотя эндометриоз может в редких случаях рецидивировать, нет никаких убедительных доказательств, чтобы лишать женщин возможности использовать ЗГТ в случае тяжелых менопаузальных признаков, даже если в анамнезе у них был эндометриоз; в таких случаях желательно назначать комбинированную гормональную терапию прогестинами/ эстрогенами (слабое). | у |
| Эндометриоз и рак | |
| (13) Поскольку относительный и абсолютный риск рака яичников среди женщин с эндометриозом крайне низок, нет никаких доказательств в пользу проведения рутинного скрининга на рак яичников (сильное). | у |
| Изменение стиля жизни/диеты | |
| (14) После хирургического лечения эндометриоза изменение диеты в отношении потребления витаминов, минералов, солей, лактатных ферментов и рыбьего жира, по-видимому, связано со снижением тазовой боли и улучшением качества жизни и может явиться некоторой альтернативой гормональному лечению (слабое) | b |
| Эмпирическое медикаментозное лечение | |
| 15) Легкодоступные варианты терапии, которая хорошо переносится и не является дорогостоящей, а именно, нестероидные противовоспалительные средства (НСПВС), другие аналгетики, комбинированные оральные контрацептивы (КОК) и прогестины должны рассматриваться в качестве эмпирической терапии первой линии (сильное) | у |
| (16) При определенных обстоятельствах некоторые клиницисты рассматривают назначение терапии второй линии, включающей агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ) в комбинации с ЗГТ в качестве возвратной терапии или внутриматочную терапию левоноргестрелом (ЛНГ-ВМС), как эмпирическую терапию у женщин, не ответивших надлежащим образом на препараты первой линии перед хирургическим подтверждением диагноза или лечением в ожидании лапароскопической хирургии (слабое) | у |
| Хирургическое лечение женщин с симптоматическим эндометриозом | |
| (17) Лапароскопическое хирургическое удаление эндометриоза − эффективное лечение первой линии для купирования связанной с эндометриозом боли (сильное) | а |
| (18) Хотя в последних РКИ не удалось подтвердить преимущество эксцизии над аблацией, рекомендуется эксцизия эндометриоидных поражений там, где это возможно, особенно глубоких эндометриоидных очагов (слабое). | а |
| (19) Лапароскопическое хирургическое удаление эндометриоза более предпочтительно, чем лапаротомия, где это возможно (сильное GPP). | у |
| (20) Добавление LUNA к лапароскопическому удалению эндометриоза не улучшает купирование боли (сильное). | ß |
| (21) Хотя пресакральная нейротомия может быть полезной у небольшого числа женщин, потенциальные риски могут перевешивать пользу (сильное). | у |
| (22) Лапароскопическая эксцизия (цистэктомия) эндометриоидных кист предпочтительна, где это возможно, поскольку минимизирует рецидив симптомов и эндометриомы (сильное). | у |
| (23) Наилучший хирургический подход к лечению глубокого эндометриоза пока не определен (слабое). | у |
| (24) От хирурга, проводящего лечение глубокого эндометриоза, требуется наличия высоко-специализированного хирургического опыта; такие операции должны проводиться только в специализированных центрах (сильное GPP). | а |
| Медикаментозное лечение женщин с симптоматическим эндометриозом | |
| (25) Препараты, которые хорошо переносятся, недороги и легко доступны, такие как НПВС, другие аналгетики, КОК и прогестины должны рассматриваться в качестве медикаментозной терапии первой линии лапароскопически подтвержденного эндометриоза (сильное). | у |
| (26) КОК являются эффективным медикаментозным лечением, способным минимизировать рецидив эндометриомы после хирургического удаления кисты (сильное). | а |
| (27) Медикаментозная терапия второй линии может включать агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ, которые рутинно должны использоваться с ЗГТ в качестве возвратной терапии), ЛНГ-ВМС и депо-формы прогестинов (слабое). | у |
| (28) Даназол и гестринон могут применяться только в тех случаях, когда побочные эффекты отсутствуют, а другое методы лечения оказались неэффективными (сильное). | а |
| Новые медикаментозные методы лечения для женщин с симптоматическим эндометриозом | |
| (29) Ингибиторы ароматазы могли бы быть приемлемым методом терапии второй линии, но требуется большее число исследований (слабое) | у |
| (30) Селективные прогестерон-рецептор модуляторы (SPRM) могли бы быть приемлемым методом терапии второй линии, но требуется большее число исследований (слабое) | у |
| (31) Антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона (антГнРГ) могли бы быть приемлемым методом терапии второй линии, но требуется большее число исследований (слабое) | у |
| (32) Нет никаких доказательств выгоды применения пентоксифиллина для снижения боли (сильное) | а |
| (33) Нет никаких доказательств выгоды препаратов, ингибирующих активность ТНФ-a (туморонекротический фактор-a) для снижения боли (слабое) | у |
| (34) Нет доказательств пользы ралоксифена для профилактики рецидивов боли (сильное) | а |
| (35) Существуют недостаточные доказательства выгоды розиглитазона для снижения боли (слабое). | у |
| (36) Существуют недостаточные доказательства выгоды вальпроевой кислоты для снижения боли (слабое). | у |
| (37) Антиангиогенные средства изучались только в экспериментальных исследованиях (сильное) | а |
| Комплементарная терапия у женщин с симптоматическим эндометриозом | |
| (38) Имеются некоторые доказательства эффективности иглоукалывания, но такое лечение требует повторных курсов и эффекты вряд ли будут длительными (слабое). | у |
| (39) Есть доказательства эффективности чрескожной электрической стимуляции нервов для краткосрочного купирования боли при дисменорее (слабое). | у |
| (40) Существуют недостаточные доказательства эффективности традиционной китайской медицины и ее применимость сомнительна (слабое). | а |
| 41) Витамин B1 и B6 могут использоваться, чтобы уменьшить боль у женщин с дисменореей, но существуют только ограниченные доказательства эффективности и известны проблемы безопасности при назначении витамина B6 в более высоких дозах (weak). | у |
| (42) Существуют некоторые доказательства эффективности магния в снижении боли у женщин с дисменореей (слабое) | у |
| (43) Нет доказательств эффективности местного применения тепла (слабое). | у |
| (44) Нет доказательств в поддержку манипуляций на позвоночнике (слабое). | у |
| (45) Существуют недостаточные доказательства в поддержку поведенческих вмешательств (слабое). | у |
| Хирургическое лечение связанного с эндометриозом бесплодия | |
| (46) Лапароскопическое хирургическое удаление эндометриоза улучшает фертильность при эндометриозе I и II стадии | у |
| (47) Хотя РКИ не продемонстрировали преимущества эксцизии эндометриоидных очагов по сравнению с их аблацией, рекомендуется проводить эксцизию, если это возможно, особенно при наличии боли (слабое). | у |
| (48) Лапароскопическая эксцизия (цистэктомия) там, где это возможно, предпочтительна по сравнению с аблацией (дренаж и коагуляция) в отношении улучшения фертильности (сильное) | а |
| (49) Наилучший хирургический подход к лечению глубокого эндометриоза у женщин с бесплодием не определен (слабое). | у |
| (50) Медикаментозная адъювантная терапия в сочетании с лапароскопической хирургией не обладает преимуществом в отношении улучшения фертильности (сильное). | а |
| Вспомогательные репродуктивные технологии для лечения связанного с эндометриозом бесплодия | |
| (51) Нет никаких доказательств в поддержку использования одной только контролируемой стимуляции овуляции и недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать один препарат по сравнению с другими (слабое). | у |
| (52) Внутриматочная инсеминация наряду с контролируемой стимуляцией овуляции эффективна для улучшения фертильности при минимальной и легкой стадии эндометриоза, но роль внутриматочной инсеминации без стимуляции овуляции не определена (сильное) | у |
| (53) Следует рассматривать возможность проведения двойной инсеминации при использовании внутриматочной инсеминации (слабое). | б |
| (54) Хотя ЭКО может быть менее эффективным при эндометриозе, чем в случае других причин бесплодия, следует иметь в виду, что его использование улучшает успех по сравнению с выжидательной тактикой (сильное). | у |
| Адъювантная терапия для вспомогательной репродукции при бесплодии, обусловленном эндометриозом | |
| (55) Недостаточно доказательств о пользе применения аГнРГ перед внутриматочной инсеминацией (слабое). | а |
| (56) Недостаточно доказательств о пользе лапароскопического хирургического лечения перед проведением внутриматочной инсеминации /контролируемой стимуляции овуляции (слабое). | у |
| (57) Применение аналогов ГнРГ за 3–6 месяцев до процедуры ЭКО/ИКСИ у женщин с эндометриозом повышает уровень наступления клинической беременности (сильное). | у |
| (58) Недостаточно доказательств в поддержку использования КОК перед процедурой ЭКО/ИКСИ (слабое). | у |
| (59) Нет никаких данных, чтобы сравнить подходы с применением КОК и аГнРГ перед процедурами ВРТ (слабое). | у |
| (60) Нет никаких доказательств, что хирургическое удаление эндометриоза или эндометриомы (путем аспирации или цистэктомии) улучшает показатели успешности при проведении ЭКО (слабое). | у |
| (61) Ответ яичников может быть снижен у некоторых женщин, которые перенесли операцию по поводу эндометриомы (слабое). | а |
| (62) Так как эндометриоидные кисты могут нарушать функцию яичников и при этом возрастает риск осложнений у женщин с эндометриомами при проведении процедур ВРТ, лапароскопическая цистэктомия может иногда быть рекомендована женщинам с эндометриомами размерами более 3 см в диаметре (слабое). | а |
| Медикаментозная терапия связанного с эндометриозом бесплодия | |
|
(63) Нет никаких доказательств выгоды в отношении улучшения фертильности при применении ингибирующего овуляцию лечения, которое может задержать наступление беременности и поэтому не рекомендуется (сильное). |
а |
| Новые средства для лечения бесплодия у женщин с эндометриозом | |
| (64) В случае отсутствия других причин для объяснения бесплодия, гистеросальпингография с липиодолом улучшает показатели живорождения у женщин с эндометриозом, пытающихся забеременеть естественным путем (слабое) | у |
| (65) Отсутствуют доказательства пользы петоксифиллина в отношении фертильности у женщин с легкой-умеренной стадией эндометриоза (сильное) | а |
| (66) Отсутствуют доказательства пользы традиционной китайской медицины по сравнению с гестриноном или даназолом (слабое) | у |
| (67) Недостаточно доказательств в пользу повышения уровня наступления беременности при использовании витаминов (слабое). | а |
| (68) Недостаточно надежных доказательств в отношении улучшения фертильности при использовании мифепристона (слабое) | а |
| (69) Отсутствуют доказательства влияния розиглитазона на фертильность (слабое). | а |
| Выше представлены положения WES Montpellier Consensus. GPP (good practice point), образцы надлежащей практики; a, единодушное или близкое к единодушному согласие (согласие более 80% экспертов без возражений и менее 5% не согласных); b, единодушие с возражениями (менее 5% не согласны , но менее 80% согласились без возражений); g, большинство (50–80% пришли к согласию); d, не удалось достигнуть консенсуса (менее 50% согласились с возражениями или без таковых). | |