Обсуждение

 

Разработано первое международное консенсусное заявление по ведению эндометриоза на основе строгой методологии. Очевидным открытием в процессе подготовки этого документа оказались трудности достижения единодушия в группе  экспертов по большинству положений. В подготовленном обзоре после совещания  экспертной группы ни одно из положений не получило 100%-ого согласия относительно самого положения или его доказательной силы, и только при обсуждении  7-ми из  69 положений документа не было разногласий среди участников дискуссии. При обсуждении двух положений так и не удалось достичь одобрения большинства экспертов.

 

Сила этого консенсусного заявления состоит в том, что оно является действительно международным, так как в разработке его принимали участие представители медицинских, хирургических и репродуктивных организаций, 16 общественных организаций, включая женщин с эндометриозом, с пяти континентов. Однако существуют потенциальные слабости в процессе получения согласия при разработке такого как этот документа. Некоторые из положений не  были основаны на результатах  доказательных исследований и были классифицированы в качестве GPP; однако, такие положения могли быть отнесены к сильным, поскольку встретили  согласие большинства экспертов.  Несмотря на методологию и обратную связь между  участниками в процессе обсуждения неизбежно были упущены некоторые вмешательства, которые могли быть релевантными. Подразумевается, что отдельные положения будут регулярно обновляться по мере поступления новых  доказательств.

 

Неудивительно, что имеются общие черты в положениях данного документа  и в  существующих рекомендациях по ведению эндометриоза национальных обществ, но имеются также  различия, которые можно было ожидать из-за объединения столь эклектичной по многим характеристикам группы экспертов. Одна из реальных ценностей − возможность признать абсолютно новую перспективу и интерпретацию существующих доказательств; такой подход может быть применен при разработке  любого междисциплинарного документа, когда специалисты медицинских, хирургических организаций, в том числе занимающихся лечением бесплодия, объединяют  силы с женщинами, страдающими эндометриозом. В некоторых случаях, сила отдельных положений (и иногда  даже показатель системы GRADE) или содержание самих положений вошли  в противоречие с таковыми других руководящих принципов. Авторы этого документа попытались сделать сильными те положения, (i) где доказательства были умеренными или сильными, полученными в ходе надежных РКИ, которые можно воспроизвести; (ii) где риск или экономическая стоимость вмешательства в значительной мере  оправдывали их неиспользование в контексте пограничных  или недостаточных доказательств; (iii), где существовала значительная потенциальная выгода от применения простого, не инвазивного, дешевого вмешательства, чтобы преодолеть существенное бремя страдания, даже перед лицом только слабых или отсутствующих доказательств (как в случае с GPP).

 

Нужно подчеркнуть, что процесс разработки этого документа отличался от обычной процедуры выработки руководящих принципов. Нет никакого общепринятого согласия относительно методологии разработки консенсусных заявлений; авторы приняли методологию выработанную для классификационной системы GRADE, определяющей  качество доказательств (Guyatt и др., 2008), в настоящее время признанной самым подходящим  методом аттестации доказательств и рекомендаций в руководящих принципах, и приспособили ее  к  процессу принятия данного консенсуса. Разногласия, которые имеют место среди клиницистов, в значительной мере являются отражением нехватки согласия среди экспертов по всем аспектам ведения эндометриоза. Кроме того, в конкретной клинической ситуации действительность  бывает намного сложнее, чем идеализированная ситуация в РКИ. Нужно также признать, что положения консенсуса при участии других международных экспертов почти наверняка несколько отличались бы от положений данного документа, хотя в ходе обсуждения был представлен широкий спектр мнений представителей участвовавших организаций и сообществ.

 

Ключевыми вопросами, по которым пока  нет ясных  ответов, является следующие: ведение подростков с эндометриозом или при подозрении на него (требуется больше исследований, которые должны быть сфокусированы на разработке алгоритмов ведения молодых женщин и подростков), важной является разработка интервенционных стратегий в младшей возрастной группе с целью профилактики эндометриоза; образ жизни и диетические вмешательства (где доказательные исследования в значительной степени отсутствуют); стандартизация долгосрочных стратегий в профилактике рецидивов эндометриоза; разъяснение стратегий ведения, как хирургических, так  и медикаментозных, женщин с глубоким эндометриозом; развитие стандартов необходимого опыта хирургов, занимающихся лапароскопическим хирургическим лечением эндометриоза; стандартизация специализированных центров относительно их определения и аккредитации; развитие  моделей ведения заболевания при наличии низкого ресурса; и недостаточное понимании проблем эндометриоза  в постменопаузе. Эксперты не уделили достаточного внимания проблеме диагностирования  и классификации эндометриоза, что могло бы быть полезным при подобном международном подходе к выработке консенсусного соглашения. Индивидуализация оказания помощи конкретной женщине − важный фактор в долгосрочном ведении заболевания. Кроме того, возможно, что конкретная популяция женщин с эндометриозом (в зависимости от возраста, воздействия признаков, тяжести заболевания, текущих или будущих пожеланий в отношении фертильности, факторов образа жизни, предыдущего лечения и возможно маркеров болезни) извлечет большую выгоду из определенных методов лечения, что могло бы  изменить динамику развития заболевания в более долгосрочной перспективе (Vercellini и др., 2011); проблема состоит в том, как  идентифицировать эту популяцию женщин и выработать долгосрочные стратегии ведения. Дальнейшая оценка появляющихся новых методов лечения − также ключевой фактор, поскольку этим вопросам до сих не уделяли должного внимания. Интересно, что, несмотря, на положительные результаты в ходе  доклинических исследований, очень немногие новые средства прогрессивно развивались вплоть до проведения  клинических испытаний фазы II/III, уже не говоря о получении доказательств их эффективности (Guo и др., 2009). В 2009 г. было  зарегистрировано 15 клинических испытаний по эндометриозу, охарактеризованных, как законченные, но только три из них были опубликованы,  а результаты  остальных  12-ти (80 %) так и не увидели свет (Guo и др., 2009). Требуется систематическая и скоординированная научно-исследовательская работа и финансирование на международном уровне,  чтобы любое  крупное достижение в области лечения эндометриоза  не осталось не обнародованным, ни одно исследование, касающееся различных методов лечения, не должно быть проигнорировано в независимости от полученных  результатов, как положительных, так  и отрицательных.