Рекомендации Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada
скачать материал
ГЛАВА 8
Эндометриоз и рак
Хотя эндометриоз является доброкачественным заболеванием, он имеет много особенностей, сходных со злокачественными новообразованиями, таких как инвазивный и неуправляемый рост и тенденция к метастазированию и рецидивам. Эпидемиологические и лабораторные данные свидетельствуют о взаимосвязи эндометриоза с эпителиальным раком яичников.
В 1925 г. Sampson1 был первым, кто описал критерии потенциальной малигнизации эндометриоза:
1. должно быть продемонстрировано наличие эндометриоза и злокачественного новоообразования в пределах того же самого яичника,
2. карцинома должна развиться из эндометриоидного очага, а не явиться результатом инвазии из другого источника,
3. биоптат должен включать гистологические особенности эндометриоза, в том числе строму и железы.
Демонстрация морфологической взаимосвязи между доброкачественным и злокачественным эпителием в пределах очага эндометриоза была добавлена в качестве четвертого критерия Scott в 1953 г.2 С тех пор накопилось большое количество свидетельств в поддержку взаимосвязи эндометриоза и рака.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Было опубликовано много крупных эпидемиологических исследований в поддержку взаимосвязи между эндометриозом и эпителиальным раком яичников, в особенности светлоклеточным раком и эндометриоидным раком.3 В своем ретроспективном когортном исследовании Brinton и соавт.4 рассмотрели случаи более чем 20 000 женщин с диагнозом эндометриоз. Они выявили увеличение риска рака в целом, и особенно увеличение риска рака яичников, при этом показатель стандартизированного отношения частоты (standardized incidence ratio (SIR), представляющий соотношение выявленного числа случаев раковых образований к ожидаемому числу, составил 1.2 (95%-ый ДИ 1.1-1.3) и 1.9 (95%-ый ДИ 1.3- 2.8), соответственно. Несколько других опубликованных отчетов также свидетельствуют в поддержку этой взаимосвязи, 5-8 включая исследование Kobayashi и соавт.9 с участием 6398 женщин с эндометриомами, которые в одной трети случаев были диагностированы во время хирургического вмешательства, или при ультразвуковом исследовании. После 17 лет наблюдения было выявлено 46 случаев рака яичников (SIR = 8.95; 95%-ый ДИ 4.12 — 15.3).9 9 Анализ объединенных данных 8 исследований типа "случай-контроль", в ходе которых проводился опрос женщин с бесплодием, показал, что при наличии эндометриоза женщины с большей вероятностью заболеют раком яичников (относительный риск (ОР) = 1.73; 95%-ый ДИ 1.10-2.71).10
Несмотря на эти результаты, не во всех исследованиях обнаружено увеличение риска рака яичников у пациенток с эндометриозом. Olsen и соавт.11 изучали когорту из 1392 женщин в постменопаузе, которые при опросе сообщили о диагностированном у них эндометриозе среди более, чем 37 000 женщин в постменопаузе и наблюдали за ними, в среднем, в течение 13 лет. Авторы не выявили существенного увеличения риска рака в целом, включая ¬рак яичников. Поскольку о наличии эндометриоза пациентки сообщали сами, наличие заболевания не было подтверждено с медицинской точки зрения, и только 3 случая рака яичников было диагностировано, все это вызывает вопросы, связанные с возможными искажениями и низкой мощностью полученных результатов.
Исследовалось также соотношение распространенности заболевания. Van Gorp и соавт.12 рассмотрели результаты 29 исследований (n = 857) и сообщили, что распространенность эндометриоза у женщин с эпителиальным раком была следующей: 1.4 % для муцинозных, 4.5 % для серозных, 19.0 % для эндометриоидных и 35.9 % для светлоклеточных форм рака. В другом исследовании 22 пациенток с эндометриоидным раком яичников Valenzuela и соавт.13 подтвердили малигнизацию эндометриоза у 3 пациенток, что соответствует показателю распространенности — 14 %.
Van Gorp и соавт.12 также вычисляли распространенность рака яичников среди женщин с эндометриозом, основанную на обзоре результатов 8 исследований (n = 3401). Используя критерии Sampson1 и Scott, 2 они выявили, что распространенность малигнизации составляла 0.9 % среди всех эндометриоидных поражений. После того, как определение связанной с эндометриозом карциномы яичников было расширено до выявления эндометриоза и рака яичников в одном яичнике, распространенность рака яичников среди женщин с эндометриозом увеличилась до 2.5 %. Когда определение связанной с эндометриозом карциномы яичников было еще более расширено и включало рак яичников, развившийся у в женщин с любой формой тазового эндометриоза, тогда распространенность рака яичниковов у пациенток с эндометриозом увеличилась до 4.5 %.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Хотя эпидемиологические данные, свидетельствующие о взаимосвязи эндометриоза и карциномы яичников, могут казаться достаточно убедительными; однако, точный механизм малигнизации остается неясным. Somigliana и соавт. 14 в обзоре данных, касающихся взаимосвязи между эндометриозом и раком яичников, выдвигают два возможных объяснения: (1) клетки эндометриоза могут ¬преобразовываться в злокачественные; (2) сосуществование эндометриоза и рака яичников может произойти из-за общих факторов риска и патогенетических механизмов, лежащих в основе развития обоих заболеваний. Согласно первому сценарию, очаг эндометриоз представляет собой поражение, предшествующее развитию рака яичников. Эта теория подтверждается гистологическими данными, свидетельствующими о возможности злокачественного преобразования эндометриоза в светлоклеточную или эндометриоидную карциному. 15 При исследовании патологической и иммуногистохимической пролиферации эндометриоидных клеток Ogawa и соавт. 16 показали, что атипичный эндометриоз может быть поражением, предшествующим развитию светлоклеточной или эндометриоидной карциномы. Исследования, выполненные на молекулярно-генетическом уровне, также свидетельствуют о том, что эндометриоидные поражения могут предшествовать карциноме; однако, дальнейшие исследования необходимы для определения точного механизма этих превращений. 17,18 Согласно второму сценарию, эндометриоз и рак яичников представляют собой два отдельных и объединенных только косвенно биологических процесса, вследствие наличия общих факторов риска. К общим факторам риска этих заболеваний относят отсутствие родов, раннее менархе и позднюю менопаузу. 3 Сосуществование этих двух заболеваний может также быть следствием других общих механизмов, таких как генетическая предрасположенность, иммунные нарушения и экологические факторы. 14
Хотя взаимосвязь между эндометриозом и раком яичников, по-видимому, существует, но это не доказывает ее причинного характера. Vigano и соавт.19 считают, что хотя слабая причинная взаимосвязь между эндометриозом и определенными гистотипами рака яичников, по-видимому, существует, но эти взаимоотношения могут также объясняться тем, что эктопический эндометрий может подвергаться малигнизации наравне с нормальным эндометрием.
ЛЕЧЕНИЕ
Все образования в области придатков матки, найденные во время гинекологического осмотра и/или при использовании визуализационных методик, должны быть тщательно исследованы в отношении возможности их злокачественного характера. При подозрении на эндометриому яичников нужно следовать руководящим принципам для ведения женщин с опухолями яичников, включая ультразвуковую оценку и определение уровня СА-125, хотя важно иметь в виду, что эндометриоз может способствовать увеличению уровня этого онкомаркера. 20,21 У пациенток с образованием яичника, похожим на эндометриому, без выявления других индикаторов злокачественного процесса можно рассмотреть возможность последующего наблюдения, если нет показаний для экстренного хирургического лечения на данный момент. При проведении хирургического лечения эндометриомы, должен быть исключен сопутствующий злокачественный процесс при гистологическом исследовании удаленной ткани.
Ведение пациенток с эндометриозом брюшины описано в разделах о лечении пациенток с болью и бесплодием. Хотя риск сопутствующей малигнизации низок, представляется благоразумным провести биопсию поражений брюшины во время хирургического лечения, что поможет подтвердить диагноз и исключить атипичный или злокачественный процесс.
Итоговые Утверждения
1. Распространенность рака яичников у пациенток с эндометриозом составляет менее 1 %. (II- 2)
2. Иссечение очагов или биопсия подозрительных эндометриоидных поражений помогают подтвердить диагноз и исключить малигнизацию. (II — 2)
Рекомендации
1. Биопсия эндометриоидных очагов, как можно полагать, позволяет подтвердить диагноз и исключить возможную малигнизацию. (II -2A)
2. При подозрении на эндометриому яичников лечение следует проводить согласно Руководящим принципам SOGC «Начальная Оценка и Направление Ведения Образований в малом тазу/в Яичниках» («Initial Evaluation and Referral Guidelines for Management of Pelvic/Ovarian Masse»). (III-A)
ССЫЛКИ
1. Sampson JA. Endometrial carcinoma of the ovary arising in endometrial tissue in that organ. Arch Surg 1925;10:1-72.
2. Scott RB. Malignant changes in endometriosis. Obstet Gynecol 1953;2:283-9.
3. Nezhat F, Datta MS, Hanson V, Pejovic T, Nezhat C, Nezhat C. The relationship of endometriosis and ovarian malignancy: a review. Fertil Steril 2008;90:1559-70.
4. Brinton LA, Gridley G, Persson I, Baron J, Bergqvist A. Cancer risk after a hospital discharge diagnosis of endometriosis. Am J Obstet Gynecol 1997;176:572-9.
5. Brinton LA, Sakoda LC, Sherman ME, Frederiksen K, Kjaer SK, Graubard BI, et al. Relationship of benign gynecologic diseases to subsequent risk of ovarian and uterine tumors. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005;14:2929-35.
6. Melin A, Sparen P, Persson I, Bergqvist A. Endometriosis and the risk of cancer with special emphasis on ovarian cancer. Hum Reprod 2006;21:1237-42.
7. Oral E, Ilvan S, Tustas E, Korbeyli B, Bese T, Demirkiran F, et al. Prevalence of endometriosis in malignant epithelial ovary tumours. Eur J Obstet GynecolReprod Biol2003;109:97-101.
8. Borgfeldt C, Andolf E. Cancer risk after hospital discharge diagnosis of benign ovarian cysts and endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:395-400.
9. Kobayashi H, Sumimoto K, Moniwa N, Imai M, Takakura K, Kuromaki T, et al. Risk of developing ovarian cancer among women with ovarian endometrioma: a cohort study in Shizuoka, Japan. Int J Gynecol Cancer 2007;17:37-43.
10. Ness RB, Cramer DW, Goodman MT, Kjaer SK, Mallin K, Mosgaard BJ, et al. Infertility, fertility drugs, and ovarian cancer: a pooled analysis of case-control studies. Am J Epidemiol 2002;155:217-24.
11. Olson JE, Cerhan JR, Janney CA, Anderson KE, Vachon CM, Sellers TA. Postmenopausal cancer risk after self-reported endometriosis diagnosis in the Iowa women's health study. Cancer 2002;94:1612-8.
12. Van Gorp T, Amant F, Neven P, Vergote I, Moerman P. Endometriosis and the development of malignant tumours of the pelvis. A review of literature. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004;18:349-71.
13. Valenzuela P, Ramos P, Redondo S, Cabrera Y, Alvarez I, Ruiz A. Endometrioid adenocarcinoma of the ovary and endometriosis. Eur JObstet GynecolReprod Biol2007; 134:83-6.
14. Somigliana E, Vigano P, Parazzini F, Stoppelli S, Giambattista E, Vercellini P. Association between endometriosis and cancer: a comprehensive review and a critical analysis of clinical and epidemiological evidence. Gynecol Oncol 2006;101:331-41.
15. Feeley KM, Wells M. Precursor lesions of ovarian epithelial malignancy. Histopathology 2001;38:87-95.
16. Ogawa S, Kaku T, Amada S, Kobayashi H, Hirakawa T, Ariyoshi K, et al. Ovarian endometriosis associated with ovarian carcinoma: a clinico-pathological and immunohistochemical study. Gynecol Oncol 2000;77:298-304.
17. Prowse AH, Manek S, Varma R, Liu J, Godwin AK, Maher ER, et al. Molecular genetic evidence that endometriosis is a precursor of ovarian cancer. Int J Cancer 2006; 119:556—62.
18. Otsuka J, Okuda T, Sekizawa A, Amemiya S, Saito H, Okai T, et al. K-ras mutation may promote carcinogenesis of endometriosis leading to ovarian clear cell carcinoma. Med Electron Microsc 2004;37:188-92.
19. Vigano P, Somigliana E, Parazzini F, Vercellini P. Bias versus causality: interpreting recent evidence of association between endometriosis and ovarian cancer. Fertil Steril 2007;88:588-93.
20. Varma R, Rollason T, Gupta JK, Maher ER. Endometriosis and the neoplastic process. Reproduction 2004;127:293-304.
21. Le T, Giede C; SOGC/GOC/SCC Policy and Practice Guidelines Committee. Initial evaluation and referral guidelines for management of pelvic/ovarian masses. SOGC Joint Clinical Practice Guideline, No. 230, July 2009. J Obstet Gynaecol Can 2009;31:668-73.