Рекомендации итальянских экспертов по ведению женщин с эндометриозом на основе доказательств последних лет

Группа опытных клиницистов с экспертными знаниями в области эндометриоза (ETIC Endometriosis Treatment Italian Club) из 16 университетских клиник и специализированных учреждений Италии провела три встречи с октября 2016 г. (последнюю ─ 1 апреля 2017 г.) с целью определения высококачественных диагностических и терапевтических стандартов при ведении женщин с эндометриозом.1

 

Выбор того или иного метода лечения эндометриоза часто диктуется личными пристрастиями врачей (и пациенток), принятыми в отдельных лечебных учреждениях диагностическими/терапевтическими указаниями и предполагаемыми экспертными знаниями (или их отсутствием), а не основывается на прочных доказательствах, полученных в рандомизированных, контролируемых исследованиях (РКИ).2 При подготовке рекомендаций по эндометриозу Европейского Общества по вопросам репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) члены комитета отметили, что «…самым поразительным было осознание факта, что на такое большое число ключевых вопросов не было ответов вовсе или же они основывались на недостаточных  данных, нередко низкого качества».3

 

Как следствие, диагностические подходы и методы лечения при сходных клинических ситуациях могут значительно различаться, подвергая женщин с эндометриозом необоснованному риску нанесения потенциального вреда, включая чрезмерные медицинские вмешательства. Фактически, общая тенденция в медицине «сделать для пациента как можно больше» не обошла стороной область эндометриоза.4,5 При ведении женщин с эндометриозом любое предложенное медицинское вмешательство должно быть основано на четком понимании того, какую выгоду пациентка может извлечь из этого, при этом потенциальный вред и экономические затраты должны быть пропорциональны величине предполагаемой выгоды.

 

По этой причине эксперты ETIC решили определить диагностические и терапевтические подходы к ведению женщин с эндометриозом, основанные, по их мнению, на доказательствах низкого качества. Такие вмешательства могут вызвать следующие последствия: неоправданное увеличение числа медицинских процедур и операций; неблагоприятные эффекты и повышение заболеваемости; негативное психологическое воздействие («наклеивание ярлыка») при постановке неправильного диагноза; и финансовое бремя лечения на пациенток и их семью.1

 

При разработке данного документа итальянские эксперты преследовали две цели:

  1. выбрать 10 медицинских вмешательств низкого качества, которые не должны быть рекомендованы вследствие неблагоприятного баланса между потенциальными пользой и рисками, а также из-за неоправданно высоких материальных затрат;
  2. установить потенциальные негативные последствия этих 10-ти мер воздействия, чтобы в ходе консультирования женщин дать им возможность принять решение, основанное на собственных приоритетах и предпочтениях.

 

После поиска литературных данных, касающихся этих 10-ти рекомендаций, эксперты ETIC собрали и оценили для каждой из них качество доказательств (quality of the evidence (QоE)) по системе GRADE и определили силу рекомендаций.  Сильными признавались только рекомендации, основанные на наличии доказательств высокого качества.

 

Ключевые рекомендации:

  • Если женщины с бесплодием не имеют симптомов тазовой боли не предлагайте им лапароскопию для обнаружения и лечения поверхностного перитонеального эндометриоза. (QoE = высокое, сильная рекомендация)
  • На любой стадии эндометриоза не рекомендуйте женщинам с бесплодием контролируемую стимуляцию овуляции и внутриматочную инсеминацию. (QoE = среднее, слабая рекомендация)
  • Не удаляйте небольшие эндометриомы (диаметром ˂ 4 см) у пациенток, страдающих бесплодием и направленных на ЭКО, с единственной целью улучшения вероятности наступления беременности. (QoE= высокое, сильная рекомендация)
  • Не удаляйте очаги не осложненного глубокого эндометриоза у женщин без симптомов, или у женщин с симптомами, не нуждающихся в беременности, если медикаментозная терапия эффективна и хорошо переносится. (QoE = среднее, слабая рекомендация)
  • Не рекомендуйте рутинное проведение диагностической лапароскопии у пациенток с подтвержденным не суб-окклюзионным колоректальным эндометриозом или при подозрении на него или, если женщина хорошо отвечает на медикаментозную терапию.  (QoE = низкое, слабая рекомендация)
  • Если пациентка успешно использует медикаментозную терапию по поводу не осложненного эндометриоза и не имеет вызывающих подозрение кист яичника не рекомендуйте многократное определение уровня CА-125 в крови (или других доступных биомаркеров). (QoE = низкое, слабая рекомендация).
  • Женщина, не нуждающаяся в беременности на данный момент времени после хирургического лечения эндометриомы, не должна быть оставлена без длительного послеоперационного медикаментозного лечения. (QoE = высокое, сильная рекомендация)
  • В случае умеренной/тяжелой дисменореи и подозрении на ранний эндометриоз у подростков не проводите лапароскопию, не сделав попытку облегчить симптомы, назначив терапию комбинированными оральными контрацептивами (КОК) или прогестинами. (QoE = низкое, слабая рекомендация)
  • В том случае, если КОК или прогестины окажутся неэффективными, плохо переносятся или противопоказаны, не назначайте другие средства, которые не могут применяться длительно по соображениям безопасности или стоимости. (QoE = высокое, сильная рекомендация)
  • Не используйте роботизированную лапароскопическую хирургию для лечения эндометриоза за исключением проведения научных исследований. (QoE = умеренное, слабая рекомендация)

 

Источники:

  1. When more is not better:10 «don'ts» in endometriosis management. An ETIC  position statement. Human Reproduction Open 201Jun 12;2019(3). doi:10.1093/hropen/hoz009 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31206037
  2. Vercellini P, Giudice LC, Evers JL, Abrao MS. Reducing low-value carein endometriosis between limited evidence and unresolved issues: a proposal. Hum Reprod 2015;30:1996–2004
  3. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, et al. European society of human reproduction and embryology. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod 2014;29:400–412
  4. Vercellini P, Frattaruolo MP, Buggio L. Toward minimally disruptive management of symptomatic endometriosis: reducing low-value care and the burden of treatment. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res 2018;18:1–4
  5. Vercellini P, Facchin F, Buggio L, et al. Management of endometriosis: towardvalue-based, cost-effective, affordable care. J Obstet Gynaecol Can2018b;40:726–749

 

Новости

Все новости...