New AAGL Endometriosis Surgical Complexity Classification

 

Вопросы классификации эндометриоза остаются открытыми для широкого изучения и обсуждения, поскольку до настоящего времени не существует «идеальной» классификационной системы, удовлетворяющей клиницистов, исследователей, морфологов и при этом адекватно оценивающей его воздействие на общее благополучие пациенток. Количественная оценка сложности хирургического лечения эндометриоза по классификации Американской ассоциации гинекологов-лапароскопистов (AAGL 2021) легко проводится во  время лапароскопического вмешательства и при этом коррелирует с симптомами боли и наличием бесплодия.

За прошедшие 35 лет отдельными научными сообществами были разработаны несколько систем классификации/ определений стадии эндометриоза. Первая классификация, которая в пересмотренном варианте (от 1996 г.) наиболее широко применяется в мировой практике до сих пор ─ это классификация Американского общества фертильности (сейчас Американского общества по репродуктивной медицине (American Society of Reproductive Medicine (ASRM)), позволяющая определить стадии заболевания в баллах. Однако она не подходит для точного описания глубокого инфильтративного эндометриоза и плохо коррелируется с симптомами, качеством жизни и прогнозом, в том числе лечения бесплодия.

Для описания более тяжелых инвазивных форм заболевания, определяемых при пороговом значении перитонеальной инвазии >5 мм, в дополнение к классификации ASRM  была предложена классификационная система ENZIAN. Она позволяет детально описать в трехмерном изображении локализацию и степень инвазии очагов эндометриоза, в том числе расположенных ретроперитонеально; топографическое отображение эндометриоза дает возможность составить план будущей операции. Однако с момента своего появления и до настоящего времени классификационная система ENZIAN не получила должного международного признания. Возможно, это связано с тем, что она не дает никакой морфологической характеристики поражений, к тому же отсутствует корреляция с симптомами, качеством жизни и результатом лечения бесплодия, как и использовании классификации ASRM.

Существует еще один показатель ─ индекс фертильности при эндометриозе (Endometriosis fertility index (EFI)), позволяющий предсказать вероятность наступления беременности в естественном цикле у женщин с хирургически подтвержденным эндометриозом и установленной стадией заболевания. Этот показатель полезен при планировании лечения страдающих бесплодием женщин с эндометриозом, однако он не коррелирует с выраженностью симптомов боли, не учитывает возможного наличия аномалий матки и др.

Признавая ограничения существующих систем классификации эндометриоза, Американская ассоциации гинекологов-лапароскопистов (American Association of Gynecologic Laparoscopists (AAGL)) еще в 2010 году собрала Целевую рабочую группу экспертов с целью разработки основанной на анатомических данных, легкой в использовании системы объективного подсчета уровня сложности хирургического лечения, желательно коррелирующей с симптомами боли и наличием бесплодия. В рассматриваемой статье впервые сообщается о создании Классификационной системы эндометриоза (AAGL 2021 Endometriosis Classification System) на базе разработок этой целевой группы экспертов и осуществлена проверка валидности системы балльной оценки сложности хирургического лечения AAGL-2021.

Авторы исследования провели опрос 31 всемирно известного специалиста по эндометриозу для определения «балльной оценки сложности» («difficulty score») хирургического лечения в диапазоне от 0 (незначительная сложность) до 10 баллов (самая сложная операция) и подсчитали средний показатель для каждой анатомической локализации эндометриоза, на основе которого определили общий показатель («total score») (Рис.1).

После определения оптимальных пороговых значений с  максимальной чувствительностью и специфичностью при подсчете общего показателя сложности по классификационной системе эндометриоза  AAGL были определены 4 стадии эндометриоза, коррелирующие со степенью сложности хирургического лечения: стадия I (≤ 8 баллов), стадия II (>8 и ≤15 баллов), стадия III (>15 и ≤21 баллов) и стадия IV (>21 балла), соответственно (Рис.1).

Проверка надежности балльной оценки сложности хирургического лечения по классификации AAGL-2021 была выполнена в ходе многоцентрового проспективного исследования, в котором приняли участие 1 224 пациентки в возрасте от 15 до 45 лет с гистологически подтвержденным эндометриозом. Пациентки были разделены на группы согласно стадиям заболевания по классификации ASRM и 4-м стадиям  эндометриоза по новой классификационной системе AAGL-2021, определенным  во время лапароскопических вмешательств, проведенных опытными  хирургами в трех специализированных центрах по лечению эндометриоза. Оценивались также демографические данные и клинические проявления, включая дисменорею, нециклическую тазовую боль, диспареунию, дизурию и дисхезию.

Главная цель этого исследования состояла в разработке основанной на анатомических данных и легкой в использовании системы балльной оценки хирургической сложности, а вторичная цель ─ в изучении возможной корреляции этого показателя с дооперационными симптомами боли и наличием бесплодия. Кроме того, авторы провели сравнение данных, полученных с помощью общепринятой классификации стадий эндометриоза ASRM и новой классификации AAGL-2021.

Рис. 1. Определение стадий эндометриоза, коррелирующих со степенью сложности хирургического лечения, на основе порогового значения общего показателя сложности по классификационной системе AAGL-2021

 

При сравнения данных, полученных при использовании двух классификационных систем по определению стадий эндометриоза, выявлялись сходные корреляции с общей оценкой боли, тяжестью симптомов и бесплодием, однако хирургическую сложность можно было лучше интерпретировать при применении классификации AAGL-2021 по сравнению с классификацией ASRM. Соответствие уровня хирургической сложности стадии эндометриоза по классификационной системе AAGL составило 69,2%, а по классификации ASRM ─ 46,6%.

Высокое соответствие между показателями классификационной системы эндометриоза AAGL-2021, разработанной на основе анатомических данных и рейтингов сложности хирургического лечения, установленных известными экспертами в области эндометриоза, служит обоснованием для ее использования в клинической практике.

К ограничениям данного исследования можно отнести тот факт, что оценка сложности хирургического лечения была основана на мнении опытных хирургов, работающих в специализированных центрах. Возможно, показатели, подсчитанные на основе мнения менее опытных хирургов, в большей мере отражали бы сложности хирургического лечения в общей гинекологической практике.

Данное исследование по проверке валидности классификационной системы эндометриоза AAGL-2021 года является первым, в будущем должны быть получены данные по ее использованию в других популяциях / странах другими экспертами в области эндометриоза, хирургами-гинекологами, специалистами по бесплодию и др.

По мнению авторов, возможное применение разработанной ими системы балльной оценки сложности хирургического лечения AAGL-2021 поможет хирургам объективно определить трудности оперативного лечения, что важно для ведения медицинской документации и сравнения результатов различных клинических исследований.

В последнее время были предложены новые системы классификации /определения стадий эндометриоза, основанные на данных визуализации, в определенной мере коррелирующих с бесплодием и важных для планирования хирургического лечения. Однако главным ограничением этих классификаций является их недостаточная диагностическая мощность и прогностическая значимость.

Неинвазивные методы для постановки диагноза эндометриоза совершенствуются и авторы рассматриваемого исследования активно изучают возможность дооперационного использования классификационной системы эндометриоза AAGL с прогностической целью. По их мнению, надежная дооперационная система оценки предполагаемой хирургической сложности, была бы полезной при планировании хирургического лечения и направлении пациенток для лечения в специализированные центры в сложных случаях.

 

Источник:

Abrao MS, Andres MP, Miller CE, et al. AAGL 2021 Endometriosis Classification: An Anatomy-based Surgical Complexity Score. J Minim Invasive Gynecol. JMIG 2021;28(11):1941-1950. https://doi.org/10.1016/j.jmig.2021.09.709

 

 

Новости

Все новости...